เวที “ทลายข้อจำกัดสิทธิประโยชน์ 3 กองทุนสุขภาพ สู่มาตรฐานที่เท่าเทียม” เสนอแนวทางลดความเหลื่อมล้ำสามกองทุนสุขภาพ เสนอแพคเกจสิทธิประโยชน์ต้องเท่ากัน มาตรฐานการรักษาเท่ากัน กลไกการจ่ายเท่ากัน หากทำได้จะสร้างความเป็นธรรมการบริการ ด้าน อ.ถาวร ชูข้อเสนอสปสช.ต้องใช้ม.5 พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ พร้อมชูกลไกโมเดลขนมชั้นของคกก.ปฏิรูปประเทศ 

เมื่อวันที่ 19 พฤษภาคม ที่โรงแรมทีเค. พาเลซ แอนด์ คอนเวนชัน สภาองค์กรของผู้บริโภค ร่วมกับ สำนักข่าว H Focus สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ(สสส.) และ The Better จัดเวทีเสวนา “ทลายข้อจำกัดสิทธิประโยชน์ 3 กองทุนสุขภาพ สู่มาตรฐานที่เท่าเทียม” โดย น.ส.สุรีรัตน์ ตรีมรรคา ประธานอนุกรรมการ ด้านบริการสุขภาพ สภาผู้บริโภค เป็นประธานกล่าวเปิดงานว่า  ปัจจุบันสิทธิสุขภาพภาครัฐของไทย มีการจำแนกประจำเดือนกันยายน 2566 พบว่า จำนวนประชากรที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพ 66.896 ล้านคน สิทธิบัตรทอง 46.934 ล้านคน สิทธิประกันสังคม 12.865 ล้านคน สิทธิข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ 5.321 ล้านคน  สิทธิพนักงานส่วนท้องถิ่น 0.681 คน สิทธิครูเอกชน 0.081 ล้านคน ส่วนการยกระดับสิทธิประโยชน์ไม่ว่าจะเป็น สิทธิข้าราชการ สิทธิประกันสังคม สิทธิบัตรทอง ต่างคนต่างใช้สิทธิของตนเอง จึงเริ่มมองเห็นว่า บางสิทธิประโยชน์พัฒนาเพิ่มมากขึ้น การรักษาครอบคลุมมากขึ้น ทำไมสิทธิประโยชน์ใช้มาตรฐานเดียวกันไม่ได้

น.ส.บุญยืน ศิริธรรม ประธานสภาผู้บริโภค กล่าวว่า   สิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพของทุนประเทศไทยมีระบบสุขภาพที่ครอบคลุมประชากรทั้งประเทศ ผ่าน 3 กองทุน ได้แก่ กองทุนบัตรทอง กองทุนประกันสังคม และกองทุนข้าราชการ แต่ละกองทุนมีลักษณะให้บริการสาธารณสุขที่แตกต่างกัน สิทธิประโยชน์ก็แตกต่างกัน อย่างสิทธิประกันสังคม กรณีการคลอดบุตรจะได้ 15,000 บาทต่อครั้ง คลอบคลุมทุกอย่างตั้งแต่ฝากครรภ์ อีกทั้งในด้านของทันตกรรม ในสิทธิบัตรทอง เรื่องการขุดหินปูน อุดฟัน ถอนฟันและผ่าฟันคุดไม่จำกัดจำนวนครั้งและจำนวนค่าใช้จ่าย  ส่วนสิทธิประกันสังคมที่จ่ายเองจำกัดค่าใช้จ่ายไม่เกิน 900 บาทต่อปี รวมทั้งการรักษาโรคมะเร็งในส่วนสิทธิข้าราชการ สิทธิบัตรทองรักษาทุกมะเร็งตามการวินิจฉัยและไปรักษาที่ไหนก็ได้ที่สะดวก ส่วนสิทธิประกันสังคม ยังไม่ทราบจะได้รับเมื่อไหร่

ทั้งนี้ ในเวทีเสวนา “ทลายข้อจำกัดสิทธิประโยชน์ 3 กองทุนสุขภาพ สู่มาตรฐานที่เท่าเทียม” โดย ผศ.ภญ.ยุพดี ศิริสินสุข รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า  ข้อจำกัดของสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือสิทธิบัตรทอง ที่เห็นชัดคือ ตัวระบบบริการ โดยเฉพาะพื้นที่กรุงเทพมหานคร สะท้อนปัญหาได้ชัดเจน ยิ่งเมืองใหญ่ๆที่กระทรวงสาธารณสุขไม่ได้ครอบคลุมดูแล รวมถึงค่าตอบแทนเป็นตัวชี้นำว่าจะดูแลผู้ป่วยอย่างไร ก็ถือว่าเป็นจุดอ่อน ตั้งแต่ปฐมภูมิ ส่วนทุติยภูมิก็ไม่เพียงพอ เพราะหน่วยบริการปฐมภูมิ เมื่อจำเป็นต้องส่งต่อจะข้ามไประดับมหาวิทยาลัย หรือตติยภูมิทันที ทำให้ค่าใช้จ่ายสูง แม้จะเน้นการเข้าถึงได้จริง แต่ไม่ได้สร้างระบบบริการที่เชื่อมโยงกัน นี่คือ ความเจ็บปวดของคนกทม.มาตลอด  

“ประเด็นการไม่ส่งต่อของหน่วยบริการปฐมภูมิ ต้องบอกว่าหลายแห่งมีการพัฒนาระบบบริการ หลายแห่งดูแลผู้ป่วยได้ แต่ประชาชนยังไม่ค่อยเชื่อมั่น นี่เป็นอีกจุดที่เราต้องกลับมาฟื้นฟูระบบแพทย์ใกล้บ้านใกล้ใจให้มากขึ้น” ผศ.ภญ.ยุพดี กล่าว

ผศ.ภญ.ยุพดี กล่าวอีกว่า เรื่องการกำหนดชุดสิทธิประโยชน์แต่ละกองไม่เท่ากัน จนกลายเป็นดรามา อย่างประกันสังคมไม่เท่าบัตรทอง แต่จริงๆ เป็นเพราะบัตรทองเดินหน้าไปก่อน แต่ประกันสังคมกำลังพัฒนาตาม จริงๆบัตรทองมีอำนาจการต่อรอง สามารถช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายได้ ประเด็นสำคัญ คือ จะทำอย่างไรให้สามกองทุนมาร่วมกันในกระบวนการจัดซื้อจัดหาตรงนี้

“วันนี้หน่วยบริการมองว่า บัตรทองจ่ายให้น้อย ก็ต้องมาดูว่าต้นทุนจริงๆเท่าไหร่ ซึ่งข้อมูลที่สปสช.ได้มาจากการคำนวณ มาจากคำนวณปีที่ผ่านมาเพื่อของบขาขึ้น ก็อาจเป็นจุดอ่อนที่เราไม่สามารถคำนวณแบบเรียลไทม์ได้ ทำให้ต้องใช้ข้อมูลของเก่าบวก 2 ปีที่ผ่านมา ดังนั้น หากสามกองทุนบวก 1 กองทุนคืนสิทธิ มาคุยกันเรื่องฐานงบประมาณ ต้นทุนจริงๆ เป็นเท่าไหร่ เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมกับหน่วยบริการมากขึ้น” รองเลขาฯ กล่าว

ผศ.ภญ.ยุพดี กล่าวถึงปมคำถามเพราะอะไรไม่สามารถขับเคลื่อนงานตามมาตรา 9 และ 10 ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ในการหารือกับกองทุนอื่นๆเพื่อเกิดความเป็นธรรมในการให้บริการ ว่า ในเรื่องมาตรา 9 และ 10 ที่กฎหมายให้รวมกันแต่ทำไมไม่ทำนั้น แต่จริงๆสปสช.พร้อมที่จะช่วยบริหารจัดการ

ด้าน นพ.ณัฐ ศิริรัตน์บุญขจร ภาคประชาชนจากฝั่งประกันสังคม ทีมประกันสังคมก้าวหน้า กล่าวว่า ก่อนอื่นหลายคนอาจสงสัยว่าเงินสมทบของผู้ประกันตนที่จ่าย 750 บาทต่อเดือน แบ่งสัดส่วนอย่างไรบ้าง โดยเงิน 750 บาทต่อเดือน แบ่งเป็นว่างงาน 75 บาท คุ้มครอง 4 กรณีเจ็บป่วย 225 บาท และสงเคราะห์บุตรและชราภาพ 450 บาท ส่วนเรื่องสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์จะเป็นอำนาจของคณะกรรมการการแพทย์ (บอร์ดแพทย์) แต่งตั้งโดยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงาน ซึ่งมีอำนาจเทียบเท่าคณะกรรมการประกันสังคมชุดใหญ่ แต่ปัญหาของบอร์ดแพทย์ที่ผ่านมาคือ เข้าถึงยาก แทบไม่สามารถเข้าร่วมหรือเสนอข้อคิดเห็นผ่านช่องทางปกติใดๆได้ การจะมีการปรับเปลี่ยนสิทธิใดๆ กลายเป็นว่าต้องร้องเรียน ต้องออกสื่อ

นพ.ณัฐ กล่าวอีกว่า กำแพงที่รอการพัฒนาของประกันสังคม คือ การมีส่วนร่วมของผู้ประกันตนค่อนข้างยากมาก ไม่มีช่องทางให้เสนอแนะ หรือเพิ่มเติมสิทธิประโยชน์ใดๆ การมีส่วนร่วมของนักวิชาการก็ยาก อย่างต้องการทำข้อมูลวิชาการ ข้อมูลวิจัย หลายครั้งถูกปฏิเสธ และเมื่อไม่มีข้อมูลทางวิชาการก็จะส่งผลต่อการดีไซน์ระบบที่เหมาะสมได้ รวมถึงบุคลากรของสำนักงานประกันสังคมก็จำกัด ขาดแคลนบุคลากรอีกมาก ในเรื่องการบูรณาการร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข และกองทุนอื่นๆ ยังไม่เต็มที่ อย่างกระทรวงสาธารณสุข ไม่ค่อยเห็นภาพความร่วมมือกับกองทุนอื่นๆ มีแต่บัตรทอง รวมถึงเรื่องหลักเกณฑ์การพิจารณาสิทธิประโยชน์ต้องชัดเจน โปร่งใส

นายสิทธิชัย งามเกียรติขจร ผู้อำนวยการกองสวัสดิการรักษาพยาบาล กรมบัญชีกลาง กล่าวว่า ต้องเข้าใจก่อนว่าสิทธิแต่ละกองทุนไม่ได้เกิดขึ้นพร้อมกัน แหล่งที่มาของกองทุน แหล่งงบของกองทุนแตกต่าง ทำให้กลไกการเบิกจ่ายไม่เหมือนกัน แต่หากการบริการของหน่วยบริการ โรงพยาบาลเหมือนกันหมด มีมาตรฐานการรักษาเหมือนกัน แต่ละกองทุนแทบจะไม่ต้องมาเถียงกันว่า สิทธิไหนดีกว่ากันเลย ดังนั้น  หากระบบบริการของรัฐดี หน่วยบริการปฐมภูมิดูแลคนไทยใกล้บ้านใกล้ใจอย่างดี  มีการส่งต่อไปยังหน่วยบริการตามความเหมาะสม หากกลไกสอดประสานกันหมด กลไกการจ่ายยอมตามจ่ายได้ ก็จะไม่มีปัญหา แต่ปัญหาคือ  วันนี้ตามไปจ่ายไม่ได้

“ในเรื่องการควบคุมค่ารักษาพยาบาลให้เหมาะสมแต่ละกองทุนนั้น ขณะนี้รัฐบาลได้แต่งตั้งคณะกรรมการพิจารณาค่ารักษาพยาบาลของสวัสดิการรักษาพยาบาลของประเทศไทย ซึ่งมีการประชุมและออกแนวทางมาดำเนินการแล้ว” นายสิทธิชัยกล่าว

นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์ กรรมการผู้ทรงคุณวุฒิในคณะกรรมการส่งเสริมการจัดสวัสดิการสังคมแห่งชาติ กล่าวว่า สิ่งที่กำลังมานั่งเถียงกันอยู่ในเขาวงกต คือ เราควรเป็นกองทุนเดียว หรือหลายกองทุน จริงๆ ควรก้าวข้ามเรื่องนี้ เพราะไม่ว่าแบบใด ไม่มีอะไรการันตีว่า จะลดความเหลื่อมล้ำได้จริง สิ่งสำคัญต้องทำอย่างไรตามข้อกฎหมายที่มีอยู่ในเกิดความเป็นธรรมจริงๆ หลักๆ คือ ต้องมีแพคเกจเหมือนกัน วิธีจ่ายเหมือนกัน โรงพยาบาลถึงจะรักษาเหมือนกัน

นพ.ถาวร กล่าวอีกว่า ข้อเสนอหนึ่งที่สำคัญ คือ เมื่อครั้งทำหน้าที่ในคณะกรรมการปฏิรูปประเทศ มีการศึกษาเรื่องโมเดลขนมชั้น โดยการจำแนกชุดสิทธิประโยชน์ออกเป็นส่วนๆ ได้แก่ ชั้นที่1 สิทธิประโยชน์พื้นฐานด้านการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันควบคุมโรค รักษาพยาบาล และฟื้นฟูสภาพ ที่จำเป็นและคุ้มค่า เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงได้ สอดคล้องกับมาตรา 5 ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 

ชั้นที่ 2 บริการทางการแพทย์อื่นๆ ที่เป็นส่วนเสริมที่กองทุนแต่ละกองทุนสามารถเลือกนำมาเสริมให้แก่กลุ่มเป้าหมายของตนได้ตามความเหมาะสม ซึ่งสอดคล้องกับมาตรา 9 และ 10 ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ

ชั้นที่ 3 บริการอื่นๆที่เป็นส่วนเสริมตามความต้องการของคน รวมถึงความสะดวกสบายฯลฯ อาทิ การขอใช้ห้องพิเศษ อุปกรณ์ทางการแพทย์ หรือยาที่เกินกว่ากลุ่มที่กำหนดว่าจำเป็นและคุ้มค่า ซึ่งสอดคล้องกับมาตรา 9 และ 10 ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ

“เราต้องก้าวข้ามกองทุนเดียวหรือหลายกองทุน แต่ต้องมาคุยกันให้ชัดว่า จะทำให้เกิดความเป็นธรรมอย่างไร ซึ่งโมเดลขนมชั้น เป็นอีกแนวทางในการสร้างความเป็นธรรม และต้องมาร่วมกันสร้างสิทธิประโยชน์กลางของทุกกองทุนภายใต้มาตรา 5 (ชั้นที่หนึ่งของโมเดลขนมชั้น) ที่มีราคาที่เหมาะสมตามมาตรา 45  และสร้างกลไกการปรับปรุงสิทธิประโยชน์กลางและราคาต่อเนื่องทุกปี ที่สำคัญต้องพัฒนากลไกกำกับ อภิบาลให้ดี” นพ.ถาวร กล่าว